FOAMkalendern #8 – Cauda Equina Syndrom

Intro

När en akut atraumatisk ländryggs/bensmärta kommer in på ortopedakuten är det viktigaste av allt att kunna utesluta en snabbt påkommen förträngning av spinalkanalen som leder till känselbortfall i “ridbyxeområdet” och urin och faecesinkontinens: Cauda Equina.

Dagens FOAMlucka får en lite annorlunda struktur. Jag presenterar ett fall jag haft och länkar information om sjukdomen efteråt.

Jag hade nyligen en egen erfarenhet av cauda equina, och tänkte dela den som en varningshistoria och för att illustrera hur snabbt förloppet kan gå. Information som grumlar bilden har jag valt att inte inkludera för att hålla det kort och koncist. Varningstecken är skrivna i fetstil.

 

Fall: Den Progredierade Caudan

 

Fredag, Ortopedakuten

SITUATION:

En medelålders väsentligen frisk man kom in på akuten med bilateral bensmärta motsvarande S1 nervrotens dermatom.

BAKGRUND:

Han hade haft diskbråck tidigare med vänstersidiga symtom längs L5 nervroten som behandlats flera gånger med nervrotsblockader med god effekt. Symtomen hade börjat med en uttalad S1-nervrotssmärta som påkommit successivt under gårdagen utan någon kopplad händelse. På dagen vid mötet hade han på toaletten fått en plötslig tillkomst av nervsmärta även i andra benet längs S1. Alltså, på kort tid utveckla bilateral ischias. Därefter inkom han prompt till sjukhuset.

AKTUELLT:

Patienten hade kunnat kissa och sköta tarmen vid behov samma dag utan subjektiva problem. Han hade inte haft feber, hade ett normalt crp och ingen canceranamnes. Bladderscan visade 400 i blåsvolym.

STATUS:

Svår ryggsmärta med bilateral subjektiv S1 ischias längs baksida lår ner på utsida vad och fot på bägge sidor som accentueras vid rörelse.
Ingen dunkömhet över spinalutskotten.
Sensorik: Bilateralt globalt ua i bägge ben (L4-S1).
Motorik: Bilateralt ingen svaghet vid rakt benlyft (L4), dorsalextension i foten (L5), platarflexion i foten (S1).
Reflexer: Bilat lätt stegrade patellarreflexer, achillesreflexer liksidigt svårutlöst.
Spec test: Lasegue hö ben positivt vid 20 grader, vä ben vid 30 grader. Bilateralt babinsky ua.
Cauda: Ingen ridbyxeanestesi (S2-S5, normal sens perianalt och vid genitalia. God sfinktertonus och knipförmåga.

REKOMMENDATION:

Jag rapporterade mina fynd och min preliminära plan för primärjouren på ortopeden och vi kom fram till en behandlingsplan.
Patienten fick en “ryggcocktail” (75mg voltaren im, 5mg stesolid po, 5mg oxynorm po – ett klassiskt inläggningstest för ryggpatienter) för att se om pats ökade blåsvolym berodde på smärtinhibition (vanligt). Pat förbättrades inte i vare sig blåsvolym eller sin svåra smärta på detta och heller ej efter en dosökning, så så mycket kunde inte sägas om blåsfunktion utifrån detta.
Patienten bedömdes som ej cauda equina och var inte aktuell för en akut MR då neurologiskt status inte visade någon sensoriska eller motoriska bortfall.
Patienten blev inlagd främst på smärtgrund och fick RIKas inneliggande tills smärtan kommit i kontroll och blåsfunktion kunde bedömas. MR planerad på måndag.

Söndag, Ryggavdelning Ortopeden

När jag kommer in som morgonsömnig husjour spanar jag igenom patientens journal och ser detta:
En akut MR gjorts, patienten blev opererad igårkväll pga en Cauda Equina som tilltog under lördagen!

Patienten hade fått stickande domningskänsla över genitalia, perianalt och i ridbyxeområdet. Tarmen hade läckt och sfinktertonus och knipförmåga var utsläckt, ingen bulbocavernosusreflex. Patienten hade dessutom fått avdomnad känsel i underbenen längs L5+S1, tappat styrka i benen (L4) och hade mycket svag dorsal/plantarflex.

En akut MR gjordes och visade ett stort diskbråck som var diskret progredierat jämfört med tidigare MR i mars 2018. Patienten blev opererad med en diskbråcksextirpation strax därefter. Hans symtom minskade något efter detta, men han hade fortfarande stora besvär när jag träffade honom några dagar senare.

Reflektion

Kunde jag ha gjort något annorlunda? undrade jag efteråt. En ryggortoped jag diskuterade fallet med tyckte att patienten var adekvat handlagt. Med tanke på att bensmärtan var nytillkommen bilateralt på kort tid och pat ändå hade urinretention så hade jag med facit i hand velat ha diskuterat patienten med en ryggkonsult innan inläggning som en försiktighetsåtgärd när insatserna kan vara så höga och att vi tillsammans gjort en tydlig plan för patienten vid eventuellt tillstötande symtom.

 

SLUTSATS:

Ryggtillstånd är potentiellt mycket allvarliga. Alla ryggpatienter med varningssymptom bör diskuteras åtminstone med ortoped. Vid osäkerhet ska tröskeln för att ringa ryggkonsult vara låg. Vaksamheten tills allvarligt tillstånd uteslutits ska vara hög.

KOM IHÅG:

Detta utgjorde inget problem i detta fallet, men man kan göra CT-myelografi med kontrast på cauda-patienter om det inte finns MR-kapacitet på sjukhuset t.ex. på helgen.

 

Cauda Equina-PM

Äntligen FOAM-time! Här kommer allt du måste veta om Cauda Equina Syndrom-fräckt stulet rakt av från VG-regions Sahlgrenska Sjukhusets PM.

 

Bakgrund

Cauda equina syndrom (CES) är ett akut tillstånd som kräver akut utredning och handläggning.
CES är ett ovanligt tillstånd. Orsaken är vanligtvis ett större diskbråck beläget lågt i columna vertebralis. Differential diagnoser som upphov till CES kan vara epiduralt hematom, infektion, spinal stenos, primära neoplasmer, metastaser eller traumatisk betingat.

Cauda equina syndrom karakteriseras av s.k “red flags” symptom.
• Svår lumbal smärta
• Ischias, ofta bilateral eller plötsligt upphör av smärtor
• Störning av sensorik i ridbyxeområdet och anogenitalregionen
• Blås, tarm och sexuell dysfunktion
• Progredierande pares, ofta bilateral

Lumbal smärta och ischias är ett vanligt tillstånd men vid presentation av en bilateral ischialgi kräver detta omedelbar uppmärksamhet och handläggning, särskilt i de fall den uppstår samtidigt som någon av de övriga “red flags” symptomen.
Cauda equina syndrom delas upp i inkomplett cauda equina syndrom (I-CES) och komplett cauda equina syndrom (K-CES).

 

K-CES karakteriseras av:

• Icke smärtsam urinretention och överflödesinkontinens
• Förlust av blåskontroll
• Extensiv eller komplett förlust av sensorik i ridbyxeområdet och anogenitalregionen
• Känner ej blåsfyllnad

 

I-CES karakteriseras av:

• Förändrad upplevelse vid miktion så som nedsatt känsla av att behöva kissa, svag stråle vid miktion, nedsatt behov av blåstömning, behov att använda bukpressen för att kunna kissa
• Partiell eller unilateral nedsatt sensorik i ridbyxeområdet och anogenitalregionen
• Känsla av blåsfyllnad är intakt

I kliniken kan man således möta olika kombinationer av I-CES och K-CES tillsammans med de övriga “red flags” symptomen. Då tillståndet är en syndrombild behöver inte alla de så kallade “red flags” symptomen vara framträdande.
Akut MR scanning är förstahandsvalet vid identifikation av orsak till CES.
Litteraturen säger att det finns ett signifikant bättre utfall om man utför kirurgisk dekompression under 48 h efter debut av CES. Vid tidpunkten för kirurgi har I-CES en bättre prognos än K-CES. Den generella uppfattningen är att kirurgisk dekompression skall utföras snarast möjligt då väntan endast kan förvärra prognosen för neurologisk återhämtning och att indikationen för kirurgisk dekompression vid I-CES är mer akut då man vill hindra progress till K-CES.

Klinisk undersökning

 

Objektiva fynd:

• Bilateral positiv Lasegue och Bragard (dorsalflexion av fot)
• Ingen/nedsatt sphincter tonus
• Residual urin efter försök på blåstömning
• Nedsatt eller upphävd känsel i ridbyxeområdet
• Progress av hyporeflexi, pareser, och känselstörning
• Upphävd/nedsatt ano- kutan reflex

 

Diagnos:

Misstanke om K-CES och I-CES är klinisk. Vid osäkerhet konsultera mer erfaren kollega.

 

Radiologi:

• Akut MR scanning, inom 6-12 tim. Vid MR remiss skall det framgå att man ställt klinisk diagnos CES. Rekvirera akut svar och kontakt från jourhavande radiolog när MR undersökning är färdig.
• Akut MR kan utföras vardagar på kontorstid på Mölndals sjukhus (kontakt skall tas till jourhavande radiolog). På de övriga tidpunkter utförs MR scanning på Sahlgrenska sjukhuset, detta föranlett av kontakt till jourhavande ryggkirurg.

 

Undersökning:

• Akut prover (blodstatus, EL-status, infektionsstatus, blodgruppering samt BAS test)
• Bladderscanning. Upprepad bladderscanning efter försök till miktion. Vid residualurin anläggs blåskateter.

 

Intervention:

• Vid smärtproblematik ges passande analgetika, om ej kontraindicerat, i form av paracetamol, NSAID, opioider.
• Upprepat kliniskt status för att bedömma eventuell progress av neurologiska bortfall. Vid svår smärta kan undersökning efter smärtlindring vara av värde vid svårvärderat neurologstatus (t.ex vid svårigheter med vattenkastning men inga andra övertygande symptom på CES). Detta skall journalföras i Melior.
• Blåskateter
• Vid klinisk misstänkt CES diagnos hålls patienten fastande inför eventuell kirurgisk behandling.

Vid konfirmerad diagnos K-CES/I-CES föreligger akut operationsindikation inom 12-24 tim. Vid bekräftad diagnos efter MR scanning tas kontakt till jourhavande ryggkirurg på Sahlgrenska sjukhuset. Här bestäms vidare behandlingsstrategi. Patienten skall läggas in på vårdavdelning.

 

Radiopaedia: Se bilder på Cauda Equina här!

 

Disclaimer.

SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.

 

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *