FOAMkalendern #15 – CPAP/NIV

CPAP, Bi-PAP, NIV, NPPV. Ja begreppsförvirringen är stor. ”CPAP kan man ha vid lungödem och sömnapné” brukar man känna till. Men vad betyder alla dessa förkortningar och hur kan du använda dessa andningsstöd för att undvika att din patient hamnar i respirator?

Kort och gott:

  • Icke-invasiva andningsstöd, dvs kräver ej intubation/trach utan ges via mask.
  • CPAP: Vid hypoxisk andningssvikt.
  • NIV: Vid ventilationssvikt (CO2↑) eller kombinerad hypoxi och ventilationssvikt.
  • Effekter: Öppnar upp alveoler, sänker preload och afterload (CPAP+NIV). Förbättrar ventilation och minskar andningsarbete (bara NIV).
  • Obs: BT ↓. Aspirationsrisk hos medvetandesänkt patient. Pneumothorax.

För er med kort koncentrationsspann rekommenderas denna korta men mycket illustrativa video om CPAP och NIV från Manchester Medical School:

CPAP och NIV är icke-invasiva andningsstöd. Icke-invasiv innebär att man inte behöver intubera eller tracha patienten, utan de ges via olika typer av masker. Och detta är just fördelen gentemot respiratorbehandling, dvs att patienten inte behöver sövas och intuberas. Man kan säga att det är steget mellan syrgas på mask och respirator, dock med många fler positiva effekter än endast syrgasadministration. Flera studier har visat att man kan undvika behov av respiratorbehandling med dessa andningsstöd hos flera patientgrupper. Dock är det viktigt att poängtera att vissa patienter kommer vara så dåliga att de ändå behöver respiratorbehandling trots CPAP/NIV. CPAP/NIV brukar finnas på HIA och IVA, men även på en del akutmottagningar, ambulanser och akutvårdsavdelningar. Många apparater har både CPAP och NIV funktion.

Life in the fastlane är en fantastisk hemsida fullspäckad med fallbeskrivningar, EKG, quiz, ultraljud och annat gott för den akutintresserade. Deras Critical Care Compendium är en grym resurs, här finns översikter på nästintill alla tillstånd, diagnoser och behandlingar som är aktuella för akut svårt sjuka patienter med den senaste evidensen i fokus, inklusive NIV/CPAP.

CPAP

Vad? Continuous positive airway pressure. Att man andas mot ett positivt luftvägstryck under hela andningscykeln. Precis samma sak som att sätta på en hårtork och stoppa in i munnen.

När? Hypoxisk andningssvikt där tillförsel av syrgas ej är tillräckligt. Den mest effektiva behandlingen av lungödem vid akut hjärtsvikt. Kan också användas vid ex. pneumoni.

Mekanism: Rekrytering av alveoler med minskat dead space och därmed förbättrad syresättning. Atelektaser öppnas vilket förbättrar slemmoblisering. Det ökade intrathorakala trycket minskar det venösa återflödet till hjärtat (preload↓). Blodtrycket reduceras också via denna mekanism (afterload↓). Vid lungödem är resultatet lägre belastning av hjärtat och minskade tryck i lungcirkulationen med återflöde av lungödemet till blodbanan.

NIV

Vad? Non-invasiv ventilation kan beskrivas som respiratorbehandling på mask. Non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) är samma sak som NIV, och likaså BiPAP, Bilevel Positive Airway Pressure. BiPAP är egentligen ett märke för NIV apparater som blivit synonymt med NIV. Här har man två tryck: ett positivt luftvägsstryck under inspiration (IPAP) och ett under expiration (EPAP). Luftvägsstrycket under inspiration är högre än under expiration. Trycken brukar anges som EPAP/IPAP, ex. 5mmHg/10mmHg. Skulle vi ställa in en BiPAP på samma EPAP som IPAP (ex. 5/5) har vi CPAP då samma tryck råder under hela andningscykeln.

När? Ventilationssvikt med koldioxidretention, med eller utan hypoxi. Typfallet är KOL-exacerbation. Svår astma, hjärtsvikt med koldioxidretention, obesitas-hypoventilation, post-op resp insuff och neuromuskulär sjukdom är andra indikationer.

Mekanism: Som CPAP plus en ökad ventilation då vi varierar trycket under andningscykeln, detta ventilerar ut koldioxid och minskar andningsarbetet.

Hur? (CPAP+NIV):

  • Mask: Finns olika typer. Använd något som passar patienten anatomiskt utan alltför stort läckage och som patienten tolererar, testa dig fram.
  • Fi02 = % syrgas. Rumsluftens Fi02=21% (0.21). Titrera efter saturation, lägre Fi02 vid KOL.
  • Flöde (liter/min): Börja på max och titrera ned lite om patienten förbättras.
  • CPAP tryck: Börja med 5 mmHg. Titrera försiktigt upp till önskad effekt, med 2-3 mmHg varje 5 min upp till förslagsvis ca 10-12 mmHg. Styr efter BT, saturation och blodgas.
  • NIV tryck: Börja med 5mmHg i EPAP och 10 i IPAP (5/10). Titrera försiktigt upp till önskad effekt, med 2-3 mmHg varje 5 min. Om hypoxi är huvudproblem, titrera upp EPAP. Om hypoventilation är huvudproblem, titrera upp IPAP. 10/15 kan vara ett hyfsat riktmärke. Styr efter BT, saturation och blodgas.
  • PEEP = Positive end expiratory pressure = EPAP vid NIV = CPAP tryck = Trycket under expiration.
  • Förklara för patienten. För att dem inte ska få panik kan man hålla masken lite lätt framför ansiktet innan man drar på den och spänner för kung och fosterland.
  • Man brukar sjunka i trycket, vilket är fördelaktigt vid hypertensivt lungödem men kan också bli problematiskt om patienten redan innan är låg i trycket.
  • Efter att patienten stabiliserats kan man ta pauser.
  • Kontraindikationer: Hypotension, medvetandesänkning, kräkningar, pneumothorax, ej medgörlig patient.
  • Om försämring trots CPAP/NIV är det intubation och respirator som gäller.

 

AirFit F20 https://www.uchicagomedicine.org/-/media/images/ucmc/channel-pages/science-life/helmet-pic1.jpg?h=385&as=1&hash=D861238C43D616A4FC7DDFE46080CD19F6ABB2A1Bildresultat för cpap mask

(Notera hur glad gobben är efter att hans lungödem hävts med “rymdhjälmen”)

 

 

Disclaimer

SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *