FOAMkalendern#23 – Case: Svår luftväg

Dags för adventscase. Denna fallbeskrivning bygger vidare på gårdagens lucka om luftvägshantering.

Anamnes: Man 70 år, tidigare frisk, röker ej, obesitas, inga mediciner. Vaknar upp på natten med andningssvårigheter. Ringer 112 och berättar då att han haft feber och halsont sedan 2 dagar. Smärta vid sväljning. Ambulans tillkommer. Ambulanspersonal noterar inspiratorisk stridor, men patient kan själv förflytta sig ut till ambulansen. I ambulansen sjunker han i medvetandegrad och takypné med inspiratorisk stridor. Desaturerar. Försök till att säkra luftväg med kantarell och svalgtub, men misslyckas etablera fri väg. Går vidare med larynxmask som inte tolereras. Istället försök till ventilation med mask och blåsa mot hårt motstånd. Inkommer till akuten.

Vitalparametrar: Temp 39 grader, HR 140, AF 30, BT 90/40, SpO2 85% med 15 L O2. Stöttas med rubens blåsa, svalgtub och näskantarell.

Medicinjour och narkosjour tar emot initialt. ÖNH-jour anländer strax efter till akutrummet. Patienten är då blek. RLS 2-3. Kraftig inspiratorisk stridor. Vid undersökning av mun och svalg ses ingen främmande kropp, ingen svullnad men rikligt med slem. Går vidare med fiberskopi via näsan där generell slemmhinnesvullnad noteras. Varken epiglottis eller stämband kan visualiseras. Patient sjunker succesivt i saturation, men är fortsatt vaken. Vid saturation 82% tas beslut om kirurgisk luftväg med koniotomi (cricothyroidotomy).

DAS Surgical Cricothyroidotomy (Bra filmer)

Halsen palperas. Larynx och cricothyroidmembranet kan ej palperas pga ett tjockt subkutant fettlager. I ett område centralt på halsen läggs infiltrations anestesi med xylocain. I halsens medellinje läggs ett 8 cm långt vertikalt snitt med skalpell. Det subkutana fettlagret, som mäter ca. 2 cm, försvårar identifiering av membrana cricothyreoidea. Membrana cricothyreoidea återfinns till slut 2 tvärfingrar superiort om jugulum (sternums övre kant). Snitt förlängs därför i inferior riktning ner till jugulum. Saturation då nere på 69%. Membranet punkteras och vidgas med ett tvärsnitt, en aerosolspray av blod från såret verifierar inträdet i trachea. Saturation stiger momentant till 88%. En bougie förs ned i trachea varpå en endotrakeal tub strl 6 föres på. Tubläge säkerställs och patient kan ventileras. Saturation stiger till 95%. Patient sederas med propofol.

Kvarstående sepsis med övre luftvägar som misstänkt fokus. Patient rundodlas och erhåller Cefotaxim i.v., inotropt stöd och ringer-acetat i.v. Läggs in på IVA för monitorering, inotropt stöd och ventilatorbehandling. Där återupptas diagnostik med videolaryngoskopi. Epiglottis ses kraftigt påverkad med svullnad, rodnad och beläggningar. Arbetsdiagnos djup svalginfektion med akut epiglottit. Planeras för CT hals efter att ha stabiliserats.

Epiglottit

CT hals visar svullnad i hypofarynx-larynx med engagemang av epiglottis men utan tecken till parafaryngeal abcess. Följs med daglig fiberlaryngoskopi. Svullnad i larynx går succesivt i regress. Patient extuberas efter 2 dagar. Blododling visar växt av Streptococcus Pneumoniae känslig för PcV. Sätts över på peroral AB. Utskrivs till hemmet efter en vecka. Följs via ÖNH-mottagningen, helt välmående och återställd epiglottis. Subglottalt anteriort ses en mindre fibrinbeläggning efter koniotomin.

Take away points:

  • Epiglottit är inte längre en barnsjukdom. Drabbar idag nästan uteslutande vuxna.
  • Antalet fall av pneumokorsakad epiglottit har ökat.
  • Beslut om koniotomi måste tas i god tid. I fallet tog ingrepp från hudsnitt till säkrad luftväg ca. 8 minuter.

 

Disclaimer.

SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.

 

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *