DEN LÖMSKA PROPPEN.

Huvudkälla för dagens inlägg är: Emergency Medicine Cases som drivs av Anton Helman.

PROLOG

Lungemboli. Bland de lömskaste av diagnoser. Vem vet hur många vi missar? Och vem vet hur många vi utsätter för onödig strålning? Inte sällan strålar vi patienter frikostigt. Denna frikostighet kanske i slutändan mest av allt grundar sig i vår egen ångestlindring. Vårt system är uppbyggt för att ‘straffa’ oss när vi missar något. Det ‘straffar’ oss däremot inte för att både överutreda eller överbehandla våra patienter. Trots att det kan ha lika förödande konsekvenser. För den enskilde patienten. Och för den andra patienten i väntrummet vi ännu inte vet är mycket svårt sjuk.

Vi har generellt svårt att förhålla oss till sannolikhetsbedömningar. Lungembolidiagnosen är ett bevis på detta. När vi vill utesluta en propp i lungan hos en ofta helt frisk ung gravid kvinna, är det viktigt att vi är varse om de risker involverade med respektive undersökningsmetod och ser till så att utredning verkligen är till gagn för patienten, snarare än vår egen ångest.

Jag fick själv upp ögonen för det här kliniska problemet efter att på akuten ha träffat ett par unga friska gravida kvinnor, med tämligen ospecifika symtom. Symtom fullt förenliga med lungemboli (listan på dessa är ganska lång), där jag tillsammans med hjälp av seniora kollegor av olika specialiteter fått rynka pannan både hårt och länge för att få klarhet i den diagnostiska processen. Samtliga fall har haft rätt låg pre-test sannolikhet. Det handlade om att utesluta diagnosen. Varje gång hanterades situationen annorlunda. Kollegor både från olika men även inom samma specialitet rekommenderade olika handläggning. Med olika resonemang.

Hur ska man tänka egentligen?

 

KORT OM LUNGEMBOLI

• Propp i lungans kärlträd kan vara livshotande.
• Vi överskattar troligtvis faran för många av våra patienter.
• Bakomliggande patologi är inte sällan propp i benets djupa vensystem (DVT).
• Majoriteten av patienter som dör med lungemboli gör det nästan uteslutande på grund av komorbiditet (malignitet) eller i väntan på att diagnosen ska ställas.
• Alltsedan röntgentekniken (DT Lungartärer) har förbättrats diagnosticerar vi allt fler klinisk irrelevanta lungembolier (s.k. sub-segmentella). Detta leder till att fler patienter utsätts för förhöjd blödningsrisk förenlig med längre tids antiokoagulering.
• De fall som missas beror sällan på felaktig diagnostisk process. Det beror snarare på att man inte tänkt tanken lungemboli!
• Vi missbedömer ofta vitalparametrars (VP) betydelse för sannolikheten att patienten har LE. Takykardi finns med på Wells Score. Men takykardi i frånvaro av övriga tecken bör som isolerat fynd INTE föranleda utredning (eng. work-up). Samtidigt som frånvaron av takykardi inte minskar sannolikheten för LE, utan är helt förenligt med diagnosen.

VÄGEN TILL BESLUT

• Wells Score for PE – används för att få en idé om patientens pre-test sannolikhet
• PERC Rule – används framför allt vid låg pre-test (Wells < 2)
• D-Dimer kan användas vid intermediär risk (Wells 2-4)
• Vid Wells >4 rekommenderas DT Lungartärer.
• Ett alternativ till Wells är Revised Geneva Score

OM DT LUNGARTÄRER

• Golden standard för lungembolidiagnosen.
• Tendens till överdiagnostik av kliniskt irrelevanta LE hos patienter med låg pre-test sannolikhet (låg-risk).
• Sensitivitet nära 100% för kliniskt relevanta LE.
• Bland patienter med hög risk (Wells Score >6) missas ungefär 1/20.
• Lungscintigrafi (V/Q Spect) är ett adekvat alternativ, framför allt hos unga patienter med normal rtg pulm eller vid kontrastallergi.
• EKG är ett viktigt komplement. Tecken som är rätt specifika för akut lungemboli på EKG är nytillkommet RBBB (högergrenblock) eller inverterade T-vågor i inferiora och anteriora avledningar.

FOKUS: GRAVIDA

Graviditet medför förhöjd risk för trombos. Risken ökar med varje trimester och är som högst första månaden efter partus och förblir förhöjd i 3 månader därefter.

Mycket av problematiken med lungemboli hos gravida är att de exkluderats från många av de studier som står till grund för dagens beslutsalgoritmer. D-dimer är inte validerad för användning hos gravida.

European Society of Cardiology rekommenderar:

• Lungscint. Givet att patienten har en normal rtg pulm (Rek. Klass 2B).
• DT LA om patienten har avvikande rtg pulm eller ifall Lungscint ej finns tillgänglig (Rek. Klass 2A).

 

En annan algoritm som har föreslagits är:

KommentarER:

ULj av djupa vensystemet i benen

30-50% av LE-fall visar DVT. Positivt ULj bör föranleda AK-beh. Negativt ULj utesluter inte LE.

DT LA eller Lungscint

• DT LA innebär förhöjd risk för utveckling av bröstcancer hos kvinnan, pga strålning mot bröstvävnad.
• Lungscint innebär att fostret utsätts för högre stråldoser än vid DT LA.

Denna algoritm är i linje med vad Janusinfo rekommenderar.

Läs mer här:

EM Cases Post #1

EM Cases Post #2 (Gravida)

HOCUS POCUS – D-SIGN, HÖGERKAMMARBELASTNING.

POCUS – D-sign för Högerkammarbelastning.

 

Disclaimer.

SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.