#dasSMACC

2017 års upplaga av SMACC (Social Media And Critical Care) har precis ägt rum i Berlin. 2500 deltagare från hela världen sammanstrålade för att ta del av motiverande, inspirerande, moderna, spännande och roliga föreläsningar.

smaccjohn
John Deminger testar ett av alla kebabställen Berlin har att erbjuda

Jag fick höra om SMACC för första gången för ca två år sedan, då min handledare John Deminger rekommenderade konferensen samt tyckte jag skulle passa på när den var i Dublin för ett år sedan. Tyvärr så blev det inte av då. Som tur var så fick jag sedan reda på att SMACC skulle vara i Berlin och att det då skulle vara lättare att få ledigt nu när man jobbar dom AT-läkare. Jag satt uppe sent på natten för att få tag på biljetter (det blev många timmar pga överbelastad server pga det höga trycket), men till slut så gick min anmälan igenom. Då jag även tagit examen inom ett halvår så fick jag åka till rabatterat studentpris, som gjorde det väldigt värt.
DasSMACC var helt klart över förväntan med alla inspirerande och motiverande föreläsningar, men inte minst möjligheten att nätverka och socialisera med folk över hela världen. Jag har

smacc
Ultraljud. öl och socialiserande på Gelfest

blivit bjuden till ambulans/läkarambulans-verksamheter i England, Brasilien, USA och Finland. Satt och åt middag med Vicki Noble, pratade om militärsjukvård med Michael Lauria och fick stå bredvid och se på när ett nytt världsrekord i att anlägga ECMO sattes. Helt klart häftigt att få ta del av alla spännande möten och upplevelser!

 

Nedan följer en slimmad sammanfattning av det mest intressanta dag för dag:

Dag 0:

För mig började veckan med en heldag med #smaccforce. Här föreläste de främsta anestesiologer, paramedics, HEMS-doktorer, flight-nurses om det senaste inom retrieval and prehospital care. Vi bjöds på intressanta diskussioner och dilemman.

smacc5

 ”F”!&%”k the evidence” flög ut munnen på en skön helikopterläkare på frågan om prehospital

blodtransfusion har någon evidens. Och såklart fick vi se lite simulering. Först ut var London HEMS som utförde prehospital REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) på en traumapatient.

Sist på dagen dök Paris ECMO-team upp och vi fick se när man startade ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) på en ung patient med refraktär VF.

Dag 1:

Första dagen inleddes med #smaccrun för de morgonpigga, sedan var det dags för en fantastisk invigning i storslagna Tempodrom i centrala Berlin.

smaccrunFörst ut var Brian Burns som föreläste om framtidens prehospitala sjukvård (som han tycker borde ske redan idag). Han diskuterade bilar som själva larmar SOS vid olycka och att en kraftmätare i bilen kan förutspå traumapatienters skador och skicka rätt sjukvårdsteam till olycksplatsen. Under first responders framfart får man vitalparametrar live från smart-klockan som patienten har på vänster handled. I samband med att SOS larmas skickas larmet vidare till blodcentralen där en drönare lastas med blodprodukter som sedan flygs ut till olycksplatsen. All teknik finns idag, så vad väntar vi på?

smacc2Senare under dagen följde några föreläsningar om det mindre ”coola”; vård i livets slutskede. En fin graf visade att våra insatser bör ske tidigt i livet om vi vill förlänga någons liv och inte sista månaderna på en multisjuk och äldre patient. Det viktigaste är att våga ta samtalet med anhöriga och patienter om döden. 1 timmas svårt samtal med patient/anhöriga kan förebygga 2 veckors vård på IVA. 

Fysiologi-Rinaldo dissade det mesta vi har lärt oss om fysiologi under läkarutbildningen. Förra årets ”Chest pain + 1” för aortadissektion (se SMACCs podcast med namnet “the aorta will %$#@!& you”) byttes ut till ”Fever + 1” för endokardit. + 1 i detta fall kunde ex vara tidigare aortaoperation, i.v.-missbrukare, cancer, lupus, hjärtsvikt, ryggsmärta, stroke, AV-block I och ”feel like shit”. Reuben Strayer svarade på frågan ”Is the Answer Really ’Always Ketamine’?”. Svaret blev såklart YES! P-värden är värdelöst. Att följa och reglera ”driving pressure” på ventilatorn ger minskad dödlighet. Ultraljud är alltid bra, ffa i resursbegränsade länder.

smaccswed
Några av svenskarna på dasSMACC

 

Avslutningsvis på första dagen diskuteras publiceringkrav. I normalfallet tar det ofta flera år från att en studie genomförts tills den blir publiceras, men med exempelvis F1000-modellen så tar det enbart 7 dagar från submission till publicering. Man diskuterade i riktig FOAM-anda och med krav på open access och varför inte fri publicering direkt från författarna?

Dag 2:

Dag nummer två inleddes med en panel-debatt om interprofessionellt arbete. Man vill gärna tillhöra en grupp eller ett team, men ibland kan det vara svårt att få med hela teamet och att de olika teamen bara sköter sin del av patienten och att ingen ser helheten kan göra det problematiskt.

smaccsim
Simulering live på scenen

Chris Hicks pratade sedan om hur man ska hantera komplexa situationer. Vi fick med oss konkreta tips, bland annat att hitta vanor som du gör varje gång på varje dålig patient (dvs primary survey), bryt ner ett stort problem och ta små steg i taget, gå från A till B utan att ta massa omvägar och tankar kring att alla åtgärder kanske inte behöver göras direkt. Hur vet man då att man har ett komplext problem? Om sammanfattning av problemet till konsulten eller bakjouren tar mer än 1–2 meningar, då har du ett komplext problem.

Framtiden för OHCA (out-of-hospital cardiac arrest) stod näst på tur. Sammanfattningsvis gäller ”Back to basic”. Överlevnaden skiljer sig runt om på vår planet, där de bästa länderna har uppemot 20 % överlevnad. Och det är varken ECMO eller REBOA som ligger bakom dessa siffror, utan det är hjärtstoppskedjan som är välfungerande. 50 % av samtliga patienter har dessutom tecken eller symptom 4 veckor innan hjärtstopp, vilket behöver uppmärksammas mer. Gällande hjärtstoppsbehandling så gäller tyvärr inte ”One size fits all”, och det är ju oerhört konstigt att vi ger samma behandling till en 40 kg pat som till en 140 kg pat. Vi säger också ofta att vi gjort allt vi kan, men har vi verkligen det? Viktigaste rådet: börja kompression snabbt, sen kommer mer hjälp.

Sen kom såklart ännu mera ultraljud och alla dess fördelar på akutrummet. Det diskuteras även behandlingsstrategier vid visuell tromb i höger förmak + LE. Litteraturen verkar ge stöd för trombolys och trombektomi, oavsett om patienten är hemodynamiskt stabil eller instabil.

”Doctors don’t rule the resus” löd nästa rubrik, vilket redan är något som några svenska sjukhus har anammat. Sköterskor bör bestämma under hjärtstoppet och ha koll på kompressioner, läkemedel etc, medan läkaren kan fokusera på reversibla orsaker.

Sedan var det dags för Scott Weingart och Reuben Strayer på scenen. Det blev ett par drinkar, några svordomar, lite Trump och en hel del matnyttiga fakta. SCAPE (Sympathetic crashing acute pumonary edema) diskuterades och sammanfattningsvis är NIV bra till alla dyspné-patienter. Blir de inte bättre så har du i alla fall gjort den bästa preoxygeneringen inför intubering. Gällande Nitrodropp så gäller ”Go high or go home”. En kraftigt övervätskad patient med vätska som kommer ur endotrakealtuben kan enbart bli hjälpt av gammal klassisk åderlåtning på 200–400 ml. ”Dirty Epi-drip” funkar fint på akut hypotensiva patienter för att förhindra hjärtstopp. Blanda 1 mg Adrenalin (1 mg/ml) i 1000 ml NaCl och låt droppa in i lagom takt. Går även att späda i 100 ml NaCl och ge små bolusdoser istället. 

Mera ultraljud och dess historia stod på schemat, följt av TEE vid hjärtstopp. Det kan vara svårt att få bra fönster transtorakalt, så gå därför transesofagalt så är du inte i vägen för kompressionerna. Ultraljud är viktigt för att hitta reversibla orsaker samt för att förbättra kompressionsplaceringen. Var inte rädd för komplikationer till TEE då det är svårt att göra en död person mera död, dessutom är det enbart 0,03 % som får esofagusperforation.

Sedan blev det TV-spelande om anafylaxi. Viktigt med tidig upptäckt och aggressiv behandling. Enbart 50 % av anafylaxi-patienter får Adrenalin. De kanske överlever första gången, men sannolikt inte en andra gång… Så skriv ut Epipen och ge instruktioner! Tänk på att det blir intubationssvårigheter, ge Glukagon om patienten står på betablock samt upprepa Adrenalin vid refraktär anafylaxi. Räcker det inte så kan man komplettera med noradrenalin, vasopressorer och metylenblått. ECMO som sista utväg?

smaccevent1
Fotbollsspel på galamiddagen

Sist på dagens schema var paneldebatt om ”Rescusitation for the Resuscitationist”. Diskussion kring ”Dual sequential defibrillation” för att få andra strömvektorer genom hjärtat, tidig transport till PCI-lab, användandet av ECMO (efter 20 min?), arytmiläkemedel (lidokain vs amiodarone) och terapeutisk hypotermi-behandling (undvik feber och frossa). Är 33°C bättre än 36°C man tanke på frossa? Sms-livräddning är bra och ökar mer och mer. Det ger ökad HLR-kvalitén tidigt samt att våra dyra publika hjärtstartare kommer till användning (används enbart till 2 % av alla hjärtstopp idag).

Dag 3:

 

Dag tre började med utbildningsfrågor inom akutsjukvård och intensivvård, följt av Kevin Fong som lärde oss att göra fel på rätt sätt. Det pratades om kärnvapen, Apollo 13 och Special Forces (som lika gärna kunde vara en vanlig amerikansk familj på snorklingstur).

Sen blev det såklart mer ultraljud. Denna gång om konfirmation av endotrachealtub med hjälp av ultraljud. Dvs du kan direkt se om du intuberat i esofagus eller i trachea. Och kuffen kan visualiseras så den blir uppblåst på rätt nivå, och är det svårt kan man kuffa med lite NaCl för att se det tydligare.

 

smacc1
Tempodrom i Berlin

Traumatisk hjärnblödning stod näst på tur. Sammanfattningsvis ger hemikranektomi och hypotermi ökad dödlighet. ICP-monitorering gör ingen skillnad. CPP kan vara bra att ha koll på. Hyperventilation ger enbart en temporär sänkning av ICP. Långtidsprognosen är omöjlig att förutspå i akutskedet, då försämring kan ske närmsta året.

Lite senare under dagen blev det återigen mer ultraljud, men då om dess eventuella nackdelar. James Rippey berättade om när han skulle testa de nya Lumify-proberna som han fått hemskickade. Han körde en helkroppsscanning av sin son (som tidigare blivit undersökt av sin akutläkarfar), men med de nya proberna fick han syn på en retroperitoneal tumör nära vänster njure och aorta. Detta ledde till vidare utredning, operation och mycket ångest från hela familjen. Som tur var det ”bara” ett beningt schwannom. Man måste ha i åtanke att det dyker upp incidetalom då och då om man scannar mycket. Viktigt med riktade frågor vid POCUS och att man bara fokuserar på det man har i sin frågeställning. Råkar man hitta något dock, så blir det svårt att släppa det. Ultraljud är alltså ett viktigt redskap för oss, men det är ingen leksak.

Avslutande paneldiskussion handlade om patientens och anhörigas roll inom intensivvården. Tips från tidigare patienter/anhöriga blev att försöka dokumentera, förklara flera gånger, ta bilder, föra dagbok, låta barn närvara, låta barn få ta del av svåra besked samt låt vuxna och barn bli vårdade samtidigt bredvid varandra om det är möjligt

smaccsydney

Sist avslöjades att nästa SMACC kommer äga rum i Sydney 12-14 februari 2019. Så planera in ledigheten redan nu, för nästa SMACC vill du inte missa! Är du student, eller tar examen max 6 månader innan SMACC Sydney har du dessutom möjlighet att arbeta som volontär. Följ @smaccjunior på twitter för uppdateringar och kolla Laurens erfarenheter från volontärandet under SMACCDub. 

Förutom allt ovan, och mycket mer, bjöds det på mat och dryck i mängder under dagarna. #smaccgala bjöd på storslagna lokaler där det efteråt ryktades om bästa festen någonsin från flera håll.

Vill du uppleva allt som vi fått uppleva i Berlin? Håll koll på SMACC-hemsidan där samtliga föreläsningar och diskussioner kommer upp inom kort.

Vill du läsa mer om allt som presenterades under de olika dagarna? REBEL EM har gjort fina anteckningar i punktform.

Vill du ta del av mer vad som hänt? Skaffa Twitter och sök på #dassmacc.

#smaccout

Erik Hjertonsson, SWESEMjr Göteborg

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *