FOAM v29 – Akut Lungemboli

Sommarens FOAM är igång! Inspirerad av ett fall jag haft nyligen, har jag valt att fortsätta med en diagnos ur “don’t miss”-listan, Lungemboli!

 

Situation: Akut lungemboli

 

Bakgrund:  

  • Årlig incidens ca 0,5– 1/1 000 men ökar till 1/100 i åldern 70 år och äldre  
  • Embolikälla kan vara djupventrombos i en nedre extremitet (90%) men även trombos i hjärta eller arm. 
  • Virchows triad = Kärlskada – hyperkoagulation – venstas

Källa: foto från läkartidningen, ABC om Akut lungemboli.

 

Aktuellt: 

Symtom: 

  • Varierande
  • Beroende av bl.a. patientens ålder, komorbiditet, lungembolins storlek och förekomst av lunginfarkt. 
  •  Endast ca 20 % av patienterna som utreds på misstanke LE med objektiva metoder visar sig ha LE. 

 

Klinisk bild: indelas ofta i olika syndrom:

  • Dyspné: 70%, vanligast. Plötslig uppkomst eller icke-uttalat. Ofta sänkt paO2.
  • Pleurit och hemoptys: 20%. Oftast i samband med lunginfarkt. Lungröntgen kan visa parenkymförtätningar, ev. ensidig pleuravätska och atelektaser. 
  • Instabil hemodynamik: 5-10%. Ofta kraftig allmänpåverkan, svår andnöd, ev. bröstsmärta eller anamnes på yrsel/svimning.
  • Atypisk symtombild: 5%. Oförklarlig försämring trots pågående behandling av andra sjukdomar (hjärtsvikt, KOL), plötslig försämring post-operativt, oförklarliga arytmier, oklar subfebrilitet. Mindre atypiska symtombilder utan annan förklaring.

 

Definitioner – Hemodynamiskt instabil lungemboli och massiv lungemboli:

  • “Massiv LE”: anatomisk lungemboliutbredning – minst 50% perfusionsdefekter vid lungscintigrafi eller ocklusion motsvarande minst två lobartärer vid DT-lungangiografi.
  • “Instabil LE”: hemodynamiska tillstånd då höger kammare sviktar och vänster kammare får så lite blod att systoliska systemtrycket sjunker kring <90-100 mmHg. Hypoxi, takykardi och ofta svår dyspné med/utan bröstsmärta.

*Även subsegmentella lungembolier kan orsaka högerkammardysfunktion och instabil hemodynamik hos svårt sjuk patient.

 

Diagnostik:

Bilddiagnostik: 

  • DTLA (DT lungangiografi): i första hand. Kan studera kärl ned till <1mm i diameter. Kan även ge en uppskattning av högerkammarpåverkan. Ger information om annan samtidig patologi (hjärtsvikt, tumör..)

 *DT har sämre sensitivitet för små och distala embolier jämfört med lungscintigrafi. 

  • Vid njursjukdom, graviditet och hos unga kvinnor <40 år, eller när iv kontrast är kontraindicerat → Lungscint, i kombination med eko, vid misstanke om kronisk LE.

Varför är lungscint ej förstahandsmetod? Lungscint är inkonklusiv i mer än 50 % av fallen.

  • Pulmonalisangiografi: etablerad referensmetod, kräver dock erfarenhet för att användas.
  • MR: ingen plats i klinisk praxis.
  • EKO: högerkammar-funktion, PA-tryck. *Prognostiskt värde hos normotensiva patienter.

 

Hos hemodynamiskt stabil patient:

Svag lungembolimisstanke 

  • PERC: hos pat med t.ex. dyspné. Lungemboli kan uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om SAMTLIGA kriterier är uppfyllda.
  • Wells score: används tillsammans med D-dimer. 
  • D-dimer: kombinationen låg klinisk sannolikhet och negativ D-dimer utesluter med hög sannolikhet (95–99 procent) lungemboli, åtminstone bland polikliniska patienter med en symtomduration kortare än 1–2 veckor.
  • Lungröntgen, EKG.
  • Blodstatus, elektrolyter, CRP, troponin, PK. 

 

PERC = (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

källa: www.janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin

 

Wells score:

källa: www.janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin

 

Hemodynamisk instabilitet:

→ Uteslut diff-diagnoser: 

  • Högersvikt? kan vara: Infarkt, tamponad, myokardit, pneumoni vid KOL.
  • Chock? kan vara: Infarkt, blödning, sepsis, tamponad, pneumothorax, aortadissektion/aneurysm.

 

Riskstratifiering:

  • Hjärtlungreserv: hjärtsvikt? respiratorisk insufficiens?
  • Anatomi: massiv LE?
  • Hemodynamik: hypotension,synkope, svår hypoxi, cyanos?
  • EKO: högerkammarbelastning? förhöjt PA-tryck?
  • EKG: T-negativitet V1-4? SI, TIII, QIII (= högerkammarbelastning)? FF?
  • DTLA: LE? högerkammarbelastning?
  • Förhöjda NT-proBNP och troponin? 
  • Blodgas: laktatstegring? syrabasrubbning? paCO2 och paO2?
  • ESC guidelines baserar sig på PESI-poäng (Pulmonary Severity Index) där patienten får poäng för ålder, manligt kön, cancer, hjärtsvikt och KOL. För mer info följ denna länk.

 

Sammanfattningsvis:

källa: Läkartidningen, ABC om akut lungemboli

 

Rekommendation: 

Behandling: 

Generella principer:

  • Om adekvat behandling sätts in är prognosen god och dödligheten mindre än 10 procent. 
  • Syrgastillförsel → reducerar pulmonell vasokonstriktion. 
  • Optimal behandling av arytmi (förmaksflimmer), blodsockerkontroll, febernedsättning och behandling av infektioner. 
  • Redan i väntan på bilddiagnostisk utredning kan patienter med misstänkt lungemboli få sin första dos lågmolekylärt heparin. 
  • Vid högre misstanke på LE → Heparin iv ges som bolusdos före röntgenundersökning: 

vid vikt ≤90 kg 5 000 E

vid vikt >90 kg 7 500 E. 

Reducera dosen till 2 500 E vid vikt <40 kg, ålder >85 år eller GFR <20 ml/min. 

 

Instabil hemodynamik:

  • Heparininfusion
  • Syrgas
  • Vätska
  • Ev inotropt stöd.
  • Trombolys (Actilyse i.v.) (se FASS).
  • Tidig trombolys kan ge en snabbare upplösning av embolin lägre perifer vaskulär resistens, lägre pulmonellt artärtryck och färre recidiv. 
  • Om trombolys ej funkar/ej går att erhålla: Kateterledd lokal trombolys eller mekanisk embolifragmentering/extraktion, eller ECMO.

 

Stabil hemodynamik:

  • Vid påvisad LE – Lågmolekylärt heparin (LMH), eller LMH i 5 dagar och sedan NOAK (t.ex. pradaxa), eller direkt NOAK (t.ex. eliquis). För doser, följ denna länk.
  • Behandlingstid är beroende av: blödningsrisk, recidivrisk, ordinationsföljsamhet och patientens egen preferens. 

Källa: www.internetmedicin.se 

 

Referenser: 

Akut internmedicin

Internetmedicin (LE)

Läkartidningen, ABC om Akut Lungemboli

 

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *