Åskknallshuvudvärk
Under AT:n i Malmö får vi en tämligen kort Neurologiplacering (1v) där vi får vara på Neurologens Observationsavdelning som vårdar patienter med akuta neurologiska sjukdomar och dynamiska förlopp. Under veckan fick jag vara med om en del strokelarm och man förstår snabbt att miljonfrågan alla ställer sig är “blödning eller ischemi?”. På akuten får man också träffa en hel drös patienter då huvudvärk är en av de vanligaste sökorsakerna. Där vi verkligen spetsar öronen är efter ett åskknallsinsjuknande. Kom det PANG! *knäpper med fingrarna*? eller kom det smygande? *slänger långsamt ut armen i luften*. Huvudvärk som symtom drabbar 9 av 10. En liten andel söker vård. Vår uppgift är att sålla och identifiera de som behöver utredas akut.
Definition. Svår huvudvärk med urakut debut som når maximal intensitet inom 60s.
Sammanfattning.
-
- Kardinalsymtom vid neurovaskulära tillstånd.
- Kan vara symtom på infektion och syndrom som innefattar både förhöjt eller för lågt intrakraniellt tryck.
- Subaraknoidalblödning (SAB) är den vanligaste bakomliggande orsaken till åskknallsinsjuknande. Diagnosen vilar på CT och, om denna är ua, LP.
- –> Om patienten beskriver att åskknallshuvudvärken är återkommande över ett par dagar bör man fundera på reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom.
- Carotisdissektion och sinustrombos kan vara bakomliggande orsaker som kan dölja sig på både CT och LP.
- När både CT och LP är ua bör vi fundera en och två gånger över vidare utredning, inklusive att utvidga bilddiagnostiken och kartlägga både halsens och hjärnans kärl eller MRT hjärna.
Bakgrund
- Åskknallshuvudvärk drabbar 43 per 100.000 i västvärlden.
- Måste ALLTID anses vara sekundärt till ett allvarligt tillstånd tills motsatsen är bevisad. Det vill säga, vår uppgift är att initiera en utredning som ska hitta eller utesluta dessa ofta livshotande diagnoser bland vilka SAB är det vanligaste. Oavsett om patienten har känd huvudvärksproblematik sedan tidigare.
- Hur ont ska patienten ha i huvudet? Definitionsmässigt ca 7 på en 10-gradig skala (VAS)
- Patienten kan ha vaknat med huvudvärk. Definitionsmässigt kan det inte vara en åskknallshuvudvärk men kan mycket väl fortfarande vara en blödning.
- 7 av 10 med SAB har huvudvärk som ENDA symtom, där ungefär hälften av dessa 7 har åskknallsinsjuknande. Däremot hittar vi SAB hos 1-3 av 10 bland de som söker med åskknallshuvudvärk.
- Vi som profession ställer fel diagnos i 1 av 3 patienter med huvudvärk och GCS 15/RLS 1. Eller: vi missar 1 av 3 blödningar hos patienter som är helt alerta och till synes opåverkade.
Om subaraknoidalblödning (SAB)
Traumatisk
- vanligast
- oftast på samma sida där traumat inträffat
- kan även med betydande countrecoup-skador på motsatt sida.
Spontan
- rupturerat aneurysm, vanligast bland atraumatiska SAH
- anatomisk lokalisation oftast i Circulus Willisi.
- Läckage i arterio-venös-missbildning (AVM), 10%. Hjärnparenkymet.
- “Ankfaktor”, 10%. Perimesencefaliska blödningar, djupa mellanhjärneblödningar där man inte hittar orsaken (idiopatiska).
Kuriosa om aneurysm
- Förekommer hos 2 av 100.
- 1 av 4 med ett aneurysm har fler.
- Förekommer i 70-80% i anteriora cirkulationen.
- Aneurysm <10mm mycket låg rupturrisk.
Anamnes
Skolboksexemplet
1. Åskknallsinsjuknande
2. “Värsta huvudvärken i mitt liv”
3. Illamående och kräkning
4. Plötslig huvudvärk i samband med ansträngning/sex/valsalva
5. Krampanfall vid debut
6. Synkope
7. Synkope med efterföljande kramp
8. Övergående synkope med huvudvärk +/- illamående eller kräkning
9. Neurologiska bortfall, domningar, svaghet
10. Meningism/Nackstelhet
Vad behöver jag fråga patienten?
I anamnesen frågar du efter:
- Hur plötsligt var insjuknandet? URAKUT eller smygande?
- Var smärtan som värst precis i samband med debuten?
- Upplever patienten några skillnader/likheter jämfört med tidigare huvudvärk?
- Trauma mot huvudet? Tänk carotisdissektion, intrakraniellt lågt tryck (hypotension).
- Har patienten tagit vasoaktiva substanser?
- Droger? (Cannabis, Kokain, Ecstasy, Amfetamin)
- Antidepressiva? (SSRI, SNRI, SRI?)
- Antimigranösa läkemedel? (Triptaner)
- Återkommande över ett par dagar? Kom ihåg reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom.
- Postpartum? Fundera kring sinustrombos eller eklampsi som alternativa diagnoser.
Utredning
Vem bör vi utreda?
Tänk OTTAWA!
Hur bra är våra undersökningar?
- CT: Inom 12tim efter insjuknandet är endast 2% av normala. Efter 24tim stiger felmarginalen till 10%. Väntar man 5 dagar efter debut är hela 50% normala.
- MR: Likvärdigt med CT första dygnet, därefter stiger sensitiviteten på MR.
- Detta leder oss till lumbalpunktion (LP). Näst intill omöjligt att diffa mellan SAB och stickblödning under de första 12 timmarna efter insjuknandet. Spektrofotometri för bilirubin har nästan 100% sensitivitet efter 12 timmar och upp till 2 veckor efter SAB.
Kombinationen CT/LP är i dagsläget det praktiskt mest användbara kombinationen för att hitta SAB. Samtidigt löper vi risken att missa karotisdissektion (varav 20% har åskknallsinsjuknande) eller sinustrombos (2-16% åskknall). I dessa fall behöver man nyttja MR för att (1) hitta en muralt hematom vid en dissektion, eller (2) identifiera tromben.
I regel bör vi kartlägga hjärnan innan vi går vidare med LP. Inte minst för att patienten kan ha en tumör i CNS.
Felix Joachimski, tysk neurolog och neuroradiolog som driver bloggen jneuro tipsar om en minnesregel:
Here is a quick mnemonic for patients in whom you should consider a CT before an LP, with the acronym “*TAP AS IF”*. * Trauma * Age > 60 * Papilledema (or other sign of increased ICP) * Altered mental status * Seizure * Immunocompromised (HIV/AIDS) * Focal neurologic deficits such as hemiparesis or new anisocoria, which can be a sign of impending herniation, typically accompanied by severe altered mental status.
Positiv undersökning. Vad nu?
-
- Gå vidare med en CT Angiografi av halsens och hjärnans kärl. Detta för att identifiera ett aneurysm, som ligger bakom 85% av SAB. 10% är idopatiska perimesencefaliska, 2% har infektiös orsak.
- Vid fynd av blödande aneurysm bör man ta kontakt med Neurokirurgisk kompetens för vidare handläggning. I denna situationen bör du noga diskutera en plan avseende (1) transport till Neurokirurgisk (intensiv)avdelning och (2) göra upp en plan för blodtryckssänkande behandling.
Källor
BMJ Review kring Åskknallshuvudvärk
EM Docs: How to be a clinical Subarachnoid Hemmorhages rockstar managing
Infographics hittades via GrepMed – FOAM-resurs för medicinska bilder
Vidare läsning:
EM Cases Podcast om Migrän och Subarak
Hoppas det inte varit för långdraget.
Disclaimer.
SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.