FOAM v 26 – BRÄNNSKADOR

Nu när sommaren äntligen är här finns all tid för att dyka ner i all härlig FOAM som finns tillgänglig, varför vi i SWESEMjr kommer ge er ett inlägg i veckan med något matnyttigt!

Vi drar igång med det spännande ämnet brännskador, där vi kan tipsa om ett bra inlägg och en bra poddcast från Emergency Medicine Cases!

Ep 124 Burn and Inhalation Injuries: ED Wound Care, Resuscitation and Airway Management

 

SAMMANFATTNING

FIRST AID

Bästa första hjälpen vid brännskada är rinnande kallt/rumstempererat vatten! Verkar minska det inflammatoriska svaret och förbättra läkningen samt fungerar smärtlindrande. Bäst effekt inom 1 h, men kan hjälpa upp till 3 h. Bör skölja i minst 20 minuter.

CAVE is och diverse “tips och råd” från Internet! Is kan förvärra skadan genom att orsaka vasokonstriktion. Olika tips florerar på internet (t.ex. att applicera tandkräm på brännskadan), vilket kan leda till större skada genom kemisk inverkan. Keep it simple!

 

PRIMARY OCH SECONDARY SURVEY

Glöm inte att majoriteten av brännskadepatienterna är trauma- och intoxikationspatienter först och främst – gör din primary och secondary enligt A-E som vanligt! Hur iögonfallande brännskadorna än må vara kan det föreligga andra skador som uppkommit innan eller efter att brännskadorna uppstått.

Vanliga skador associerade med brännskada är frakturer (50-60 %), traumatisk hjärnskada (20-25 %) och skada mot bröstkorg/buk (4-24 %)
Kolmonoxid-och cyanidförgiftning associeras med brännskador. Viktig information att inhämta tidigt är huruvida personen har vistats i ett slutet rum eller ej, då vistelse i slutet rum ökar risken för förgiftning!

Att tänka extra på utöver ditt vanliga A-E:

A. AIRWAYS.
Vid brännskador och inhalationsskador kan det föreligga hot mot luftvägen pga. svullnad till följd av själva bränn-/inhalationsskadan eller sekundärt till den vätsketerapi som kan krävas.  Enligt podden kan man dock tendera att överintubera, där ex. ytlig eller övre ansiktsbrännskada i frånvaro av inhalationsskada inte behöver innebära indikation.

Intubation krävs dock vid:
– Omfattande brännskador (> 50-60 % av kroppsytan) pga. att stora mängder vätska krävs
– Brännskada mot nacke, nedre ansiktshalva eller tecken till svullnad om man blickar ner i svalget, t.ex. med fiberskop
– Tecken till inhalationsskada i form av nytillkommen heshet, hosta, sot i mun/näsa
– Tecken till ofri luftväg i form av stridor, snarkande andning

TIPS! I podden beskriver de hur man gör en vaken intubation, runt min 57!

Att tänka på efter intubation är att säkra tuben ordentligt då det finns risk att den flyttas när ödemen tilltar.

 

B. BREATHING.
Syrgas 100 %, 15 l/min med reservoarmask till alla brännskadepatienter!

Kolmonoxidförgiftning
behandlas i första hand med 100 % syrgas. OBS att man vid CO-förgiftning har normal sat på POX. Vid brännskada är CO-förgiftning den vanligaste dödsorsaken! CO medför minskad syrgasleverans till vävnaderna genom att binda Hb 200 ggr starkare jmf O2 samt är direkt kardiotoxiskt med risk för ventrikulära arytmier och myokarddepression.

Brännskada runt hela thorax kan hämma andningsrörelserna – i extrema fall kan escarotomi bli aktuellt.

 

B. CIRCULATION.
Brännskada leder till en inflammatorisk skada med kapillärt läckage ut i interstitiet från blodbanan, dvs. distributiv hypotoni/chock. Förloppet är långsamt och förutsägbart och pågår under 24-48 h. Rekommenderar att man använder modifierad Parklands/Brooks formel vid brännskador > 15 % BSA hos barn och > 20 % hos vuxna.

Vätskevolym = 2 ml x % BSA (body surface area) x vikt, där 1/2 ges första 8 h och resterande 1/2 på följande 16 h

Vid inhalationsskada krävs dock mer vätska, då rek 4 ml!
Formeln kan användas som riktlinje första dygnet, men KAD ska sättas och urinoutput monitoreras, vätsketillförsel titreras för att nå diures 30-50 ml/h hos vuxna. Man bör undvika att ge bolus, pga. risk för att tvinga ut en större mängd vätska på kort tid, vilket ökar risken för förvärrade ödem och kompartmentsyndrom! Även vasopressorer bör undvikas pga. risk för förvärrad skada hos brännskadan.

Tänk på att övervätskning är farligt det med! Man har gått mot att ha en något mer försiktig vätsketerapi.

Blodgas mycket viktigt för att värdera tidig metabol acidos, som bla kan avslöja otillräcklig vätsketerapi/chock alternativt cyanidförgiftning!

Som alltid 2 grova infarter – men tänk på att dessa måste sutureras! Svårt påverkade patienter bör även ha artärnål!

 

DDISABILITY.
D-problem kan bl.a. uppstå till följd av traumatisk skada men OBS. för CO- och cyanidförgiftning, som kan påverka medvetandegraden!

Cyanidförgiftning kan ge förändrad mental status, ev subtilt i form av minnesluckor eller mer uttalat medvetandepåverkan, illamående/kräkningar, huvudvärk, myadriasis och hypotoni. Provtagningsmässigt fås metabol acidos trots adekvat vätsketerapi och högt laktat samt förhöjt anjongap! Tar tid att få svaret analyserat, antidot i form av cyanokit (hydroxykobalamin) ges tidigt vid minsta misstanke. Ge 5 mg på 15 min.

 

E. EXPOSE & EXAMINE.
Finn eventuella frakturer.
Högläge 30 grader extremiter – minska ödem och risk för kompartmentsyndrom!
Hypotermi vanligare pga. hudbarriärskadan och minskad förmåga att termoreglera, där risken är större hos barn och äldre. Tänk på att torka av och värm patienten samt ge varm Ringer-acetat! 
Profylaktisk antibiotika är kontraindicerat, då det ökar risken för att selektera fram resistenta stammar samt ökad risk för svampinfektion.
KAD med tempgivare ska sättas!

 

När konsulterar vi Brännskadecentrum?

– Över 15% av kroppsytan
– Elbrännskada
– Specialområden (hand, fot, ansikte, perineum)

Det är ALDRIG fel att lyfta på telefonen och ringa!

 

ESCAROTOMI

Svullnaden och den brända, hårda huden kan leda till kompartmentsyndrom samt påverka andningsrörelser. Brännskadan behöver inte vara cirkumferentiell för att orsaka kompartmentsyndrom eller ge en ventilationsinskränkning! Escarotomi innebär att man skär den brända huden, till skillnad från fasciotomi, där man skär djupare ner till fasciorna. I akutrummet är escarotomi indicerat vid ventilationspåverkan eller frånvarande/svaga pulsar och påverkad neurologi.

 

brun and inhalation injuries

I regel har man tid att ringa och konsultera HPK innan escarotomi.

 

BEDÖMNING BRÄNNSKADAN

DJUPET. 
Djupbedömningen viktigt för att skilja brännskador som kan läka spontant från de som kräver kirurgi och hudtransplantation. Brännskador är dock dynamiska skador! Djupet hos brännskadan kan förändras över 48-64 h, dvs. man bör utvärdera fortlöpande och vara försiktig med att uttala sig om prognos redan på akutrummet.

Ytlig/Epidermal.
Rodnad motsvarande solbränna. Rodnaden försvinner i regel inom 3-4 h efter exponeringen – kvarstår rodnaden längre kan det röra sig om en ytlig delhudsskada!
– Delhudsskada/dermal. Delas in i ytlig och djup, där ytlig har en bevarad kapillär återfyllnad medan djup kan ha en påverkad kapillär återfyllnad. Djup kräver i regel transplantation för att minimera ärrbildning och påskynda läkning.
– Fullhudsskada. Alla hudens lager är involverade. Ingen kapillär återfyllnad och i regel ingen smärta i det området.

Man kan dock inte använda förekomst av smärta för att utesluta fullhudsskada – skadedjupet varierar ofta och kanterna kan vara väldigt smärtande!

burn and inhalation injuries

UTBREDNING.
TBSA (total body surface area) mkt viktigt för att styra initala vätsketerapin! Endast delhuds- och fullhudsskador räknas med!
Rekommenderar att man inte använder Rule of 9 – för inexakt och överestimerar i regel TBSA med kring 20 %, med risk för övervätskning!

– Handregeln. 
Patientens handflata inkl fingrarna används för att estimera utbredningen. Bra vid TBSA < 15 % eller > 85 %(mäter icke-brända området).

burn and inhalation injuries

– Lund & Browder chart. Mer exakt vid TBSA > 15 %.

 

burn and inhalation injuries

ÖVRIGT

  • Smärtlindring. Glöm inte smärtlindring tidigt! Visats sig kunna snabba på läkningen, oklar mekanism. Extra extra viktigt hos barn!
  • Sårhantering. Flesta sår är rena, men för tvättning sterilt vatten och tvål. Om mkt smutsiga sår ev. klorhexidin. Bort med död hud!
  • Blåsor. Ska bort om de påverkar funktion och om man ej kan bedöma huden under. Mindre blåsor (< 6 mm) kan ev få vara.

 

Disclaimer.

SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *