Sommar och sol är härligt, men ibland kan det bli för mycket av det goda. Veckans FOAM handlar därför om värmeslag – bakgrund, symtom och initial handläggning. Innehållet baseras på reviewartikeln Heatstroke som publicerades förra veckan i New England Journal of Medicine och för den som vill läsa hela artikeln finns länken i slutet av inlägget. Där finns även länk till ett avsnitt från Urgent Care Basics Podcast som tar upp vad du bör tänka på vid andra värmerelaterade tillstånd.
BAKGRUND
Värmeslag, som i engelsk litteratur benämns Heatstroke, är den allvarligaste diagnosen i ett spektrum av tillstånd som uppstår vid ökad kärntemperatur i kroppen till följd av oförmåga att göra sig av med värmen.
Gravt värmeslag karaktäriseras av extrem hypertermi (oftast > 40.5°C), CNS-dysfunktion och multiorgansvikt. På grund av de allvarliga komplikationerna är det viktigt att upptäcka värmeslag i tid och inte diagnosticera det enbart som värmeutmattning (eng Heat exhaustion, med bevarad kroppstemperatur och utan CNS-påverkan) eller enbart dehydrering.
Värmeslag delas in i två olika typer baserat på de bakomliggande mekanismerna:
Klassiskt värmeslag – drabbar den äldre populationen och prepubertala barn, som har svårt att avsöndra värme på ett effektivt sätt när kroppen utsätts för höga omgivningstemperaturer.
Ansträngningsutlöst värmeslag (eng Exertional Heatstroke) – drabbar fysiskt aktiva personer, oavsett omgivningstemperatur, när värmeproduktionen från metabola processer i exempelvis musklerna, överskrider kapaciteten hos kroppens nedkylningsfunktioner.
Klassiskt värmeslag vs Ansträngningsutlöst värmeslag
PATOFYSIOLOGI
*SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
SYMTOM & STATUSFYND
CNS-påverkan
Allt från huvudvärk, illamående och konfusion till epileptiska kramper och koma.
Kroppstemperatur > 40,5°C
OBS! rektaltemperatur eller tempkateter i urinblåsa pga att perifer temperaturmätning kan ge falskt låga värden.
Hudmanifestationer
Rodnad hud pga vasodilatation.
Torr hud vid klassiskt värmeslag.
Svettig hud vid ansträngningsutlöst värmeslag.
Påverkad hudturgor om samtidig dehydrering.
Cirkulation
Takykardi och hypotoni.
Svårare fall
ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome
Hjärtsvikt
Akut njursvikt
Koagulopati – DIC eller andra koagulationsrubbningar
Hjärnödem och encefalopati
Rhabdomyolys
Leverpåverkan
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Alla tillstånd som kan ge hypertermi och samtidig CNS-påverkan, exempelvis:
– CNS-infektioner: Meningit, Encefalit
– Intoxikation av centralstimulantia
– Serotonergt syndrom, Malignt neuroleptikasyndrom
– Malign hypertermi i samband med narkos
HANDLÄGGNING
• SNABB OCH EFFEKTIV NEDKYLNING!!!
Livshotande tillstånd pga risk för multiorgansvikt – tidsaspekten är viktig!
Ju längre tid som kroppstemperaturen befinner sig över 40,5°C desto sämre prognos.
Måltemperatur: <38-38,5 °C
Temperatursänkningshastighet: > 0,10 °C/min
1, Immersion i kallt vatten (nedsänkning i badkar)
Mest effektivt och förstahandsval vid ansträngningsutlöst värmeslag.
Tolereras dock inte lika väl av äldre personer med klassiskt värmeslag och kan vara svårtillgängligt.
2, Nedkylning med hjälp av konvektion och evaporation
Sprayning med kallt vatten och samtidig blåsning med fläkt.
Applicering av paket med Is eller kallt innehåll i armhålor, ljumskar och kring halsen.
Applicering av blötlagda gasbindor/lakan och samtidig blåsning med fläkt.
3, Mer avancerade metoder efter initiala omhändertagandet:
– Infusion av kall vätska via central infart – kräver monitorering av CVP (centralt ventryck) och BT-övervakning.
4°C, 1000 ml/30 min, ex 0,9% NaCl eller Ringeracetat
– Nedkylning via hjärt-lungmaskin
– Kyldräkt avsedd för terapeutisk hypotermi
– Peritoneal-lavage
Det finns inga farmakologiska metoder som kan accelerera nedkylningen.
Antipyretika, tex ASA eller Paracetamol, har ingen effekt mot denna form av hypertermi och är snarare kontraindicerat vid värmeslag då de kan påverka lever och koagulation.
Dantrolen, som används vid malign hypertermi orsakad av anestesiläkemedel, har hittills inte visats ha någon effekt mot värmeslag men fortsatt forskning pågår.
• PROVTAGNING
Arteriell blodgas
Blodstatus, CRP
Na, K, Cl, Kreatinin
B-glukos
ASAT, ALAT
PK INR, aPTT
CK, Myoglobin
Urinsticka
ev LD
ev blod- och urinodling vid misstanke om infektiös genes till förhöjd kroppstemperatur
Blodprover var 12:e timme de första 48 timmarna för att upptäcka eventuell organdysfunktion, därefter 1 gång per dygn.
• ERSÄTTNING AV VÄTSKE- OCH ELEKTROLYTFÖRLUSTER
1-2 liter RingerAcetat eller 0,9% NaCl under första timmen till att börja med.
Val av vätska beror på vilket typ av dehydrering patienten har:
Otillräckligt vätskeintag → hypernatremi
Tillräckligt vätskeintag utan tillförsel av elektrolyter → hyponatremi och hypokloremi
OBS! Vid hypernatrem dehydrering är det viktigt att inte korrigera alltför snabbt – risk för hjärnödem!
• Behandling av respektive organsystem vid eventuell dysfunktion
För att detta blogginlägg inte ska bli alltför långt har vi valt att inte gå in på detaljnivå för handläggning av multiorgansvikten som kan uppstå i samband med värmeslag.
AVSLUTNING
Sammanfattningsvis: Nedkylning är superviktigt vid värmeslag!
Om du vill veta mer om de andra tillstånden som kan förekomma innan själva värmeslaget slår till, har Urgent Care Basics gjort ett podavsnitt där de kort går igenom värmekramper, värmesyncope, värmeutmattning och slutligen värmeslag, och vad som är bra att fråga efter under anamnesen: http://urgentcarebasics.com/heat-wave-heat-illness-heat-exhaustion-heat-stroke/
Här är länken till den mycket läsvärda reviewartikeln som användes som källa till detta inlägg: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1810762
Lycka till i sommar!
Disclaimer.
SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.