FOAM v 33 – Pediatriska skallskador

SOMMARENS SKALLSKADESKOLA – Barn är nyfikna små varelser vars konsekvenstänkande fortfarande är under utveckling. Därför är skallskada en mycket vanlig sökorsak på barnakuten. Veckans FOAM ger tips på läsning, flödesscheman och podcastavsnitt inom området så att du kan känna dig mer bekväm vid den initiala handläggningen av ett barn som slagit i huvudet.

 

 

Till att börja med är det viktigt att minnas att barn inte är små vuxna. Här kommer några exempel på det när det kommer till skallskador:

  •  Jämfört med vuxna är barns huvuden proportionellt större i förhållande till kroppen, vilket ökar risken för skalltrauma.
  • Innan kraniets suturer sluts vid ca 12-18 månaders ålder, har kraniet en ökad eftergivlighet vilket innebär att:

1, Expansiva processer, såsom blödningar och hjärnödem, kan missas då det intrakraniella trycket inte ökar på samma sätt som i ett färdig-slutet kranium. Kontrollera därför alltid fontanellerna hos små barn för att upptäcka om de buktar.

2, Stora mängder blod kan ansamlas intrakraniellt och leda till hypovolem chock.

  • Det är mycket vanligt att barn kräks efter skalltrauma. Kräkningen behöver inte vara ett tecken på ökat intrakraniellt tryck, utan kan vara en del av den vasovagala reaktionen som slaget mot huvudet gett upphov till. Den vasovagala reaktionen kan också vara en anledning till att omgivningen uppfattar att barnet har medvetandeförlust i samband med traumat.
  • Barn har ett ökat cerebralt blodflöde jämfört med vuxna och är därför mer känsliga för sekundär hjärnskada.
  • Barns hjärnor är känsligare för strålning och har lång tid kvar att leva = högre total ackumulerad stråldos.

 

Apropå hur barn skiljer sig från vuxna kan vi rekommendera att klicka här för att komma till RCEMLearnings genomgång av skillnaderna enligt ABCDE.

 

De flödesscheman och annan litteratur som vi länkar till i detta blogginlägg använder sig oftast av en pediatrisk Glasgow Coma Scale:

Bästa respons hos patienten registreras för varje parameter. Maxpoäng: 15. Minimipoäng: 3. Obs: barn under ca 9 månader kan inte lokalisera smärta.

 

Skandinaviska riktlinjer

När ett barn har tydliga tecken på svåra skallskador, exempelvis palpabla frakturer och påverkat medvetande, är det ganska uppenbart att skadorna behöver visualiseras radiologiskt och att barnet ska läggas in för observation och eventuell intervention. Men i 80-90% av fallen när en person under 18 år söker för skalltrauma handlar det oftast om lättare skador och då blir handläggningen inte lika självklar.

Därför har Skandinaviska neurotraumakommittén utvecklat riktlinjer för omhändertagande av minimala till medelsvåra skallskador hos barn. Riktlinjerna gäller barn och ungdomar under 18 år med isolerad skallskada som uppkommit inom de senaste 24 timmarna.

I samband med att riktlinjerna lanserades publicerades denna läsvärda artikel i läkartidningen.

Denna figur från artikeln ger en snabb översikt av riktlinjerna:

 

Artikeln tar också upp vilken typ av och hur ofta kontroller ska utföras om ett barn lagts in för observation och i slutet finns även utskrivningsråd till vårdnadshavare som ska gå hem med ett barn som bedöms endast ha hjärnskakning. Superbra!

 

PECARN-kriterierna

Ett annat exempel på bra och lättförståeliga handläggningsverktyg är PECARN-kriterierna. De är baserade på resultaten av PECARN Head CT study (som finns att läsa i sin helhet för den intresserade här). PECARN står för Pediatric Emergency Care Applied Research Network och studien utvecklades då det finns en oro över den ökade användningen av CT på barn.

PECARN-kriterierna eller ”The PECARN Head Trauma Rule” innefattar två stycken ”Decision guides” – en som gäller barn upp till 2 år och en som gäller barn från 2 år och uppåt. Vissa anser att dessa är lite mer visuellt tilltalande än de skandinaviska riktlinjerna som i princip innebär samma beslutsvägar men ger lite mer information.

 

BARN < 2 år

3 ft ≈ 91 cm. AMS = Altered Mental State. LOC = Loss of Consciousness. TBI = Traumatic Brain Injury.

 

BARN > 2 år

5 ft ≈ 152 cm. AMS = Altered Mental State. LOC = Loss of Consciousness. TBI = Traumatic Brain Injury. 

 

Podcasten Pediatric Emergency Playbook har gjort ett avsnitt om Blunt Head Trauma där akutläkaren Tim Horeczko diskuterar PECARN-kriterierna och också implementerar dem i flera exempel. Mellan minuterna 14:45 och 23:45 tar han upp fyra olika fall med barn i olika åldrar där han beskriver hur han använder kriterierna som hjälp i handläggningen.

Han har också utifrån de båda ovan nämnda decision-guiderna utvecklat mnemonics som förklaras i podcasten ca 10 minuter in respektive 12:50 minuter in:

Barn < 2 år: SCALPS

S – Scalp Hematoma

C – Caregiver concern for change in behaviour

A – Altered mental status

L – Loss of consciousness > 5 sec

P – Palpabel scull fracture

S – Severe mechanism of injury

 

Barn över 2 år: BASILaR

B – Basilar skull fracture sign ( tex Brillenhematom, Battle sign eller hematotympanon)

A – Altered mental status

S – Severe headache

I – Injury mechanism severe

L – Loss of consciousness > 5 sec

R – Regurgitation (upprepade kräkningar)

(det lilla a:et är endast med för att det är lättare att minnas ”BASILAR” än ”BASILR” vilket gör det till en något sämre minnesregel, men är kanske ändå värd att nämna…)

Pediatric Emergency Playbook har även ett avsnitt om hjärnskakning där de första 9 minuterna handlar om patofysiologin i hjärnparenkymet vid ett slag mot huvudet. Därefter handlar det mycket om resonemang kring hemgång, rehabilitering och interaktion med oroliga föräldrar.

 

En annan sida vi kan tipsa om är Norwich PEM (PEM som i Pediatric EMergency) som bland annat lägger upp korta och snyggt designade inlägg om olika akuta pediatriska tillstånd. Här är exempelvis deras sammanfattning av hjärnskakning:

 

För att komma till själva inlägget, klicka här.

 

Concussion (hjärnskakning) är egentligen bara ett äldre begrepp för att beskriva samma symtombild som ses vid minimal skallskada. Om du vill läsa mer om skillnaderna mellan begreppen, och förvirringen de kan leda till, kan du kika på artikeln Concussion is confusing us all.

 

 

Avslutning

Förhoppningsvis har du efter detta inlägg fått lite mer på fötterna när det kommer till barn som slår i huvudet, och nästa gång någon råkar studsa ur studsmattan vet du vad du ska leta efter (åtminstone i huvudregionen, benbrott får vi möjligtvis avhandla i ett framtida inlägg).

För dig som riktigt vill vältra dig i ämnet finns det mycket att läsa på UpToDate även utan inloggning: https://www.uptodate.com/contents/minor-head-trauma-in-infants-and-children-evaluation

Och ett mer generellt FOAM-tips som upptäcktes under skapandet av detta inlägg är WikEm.org som sägs vara ”the world’s largest emergency medicine open-access reference resource”. Hett tips att kolla in denna lilla guldgruva!

Ha en fortsatt trevlig sommar!

 

Källor:

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=6751

http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2017/04/Nya-skandinaviska-riktlinjer-for-att-handlagga-skallskador-hos-barn/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4453625/

https://pemplaybook.org/podcast/concussion/

https://pemplaybook.org/podcast/blunt-head-trauma/

https://www.rcemlearning.co.uk/foamed/head-injury/

https://www.rcemlearning.co.uk/foamed/paediatric-trauma-anatomy-easy-as-acbc/

https://www.uptodate.com/contents/minor-head-trauma-in-infants-and-children-evaluation

https://wikem.org/wiki/EBQ:PECARN_Pediatric_Head_CT_Rule

https://wikem.org/wiki/PECARN_head_trauma_rule

Disclaimer.

SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.

 

En reaktion till “FOAM v 33 – Pediatriska skallskador&rdquo;

  1. Pingback: Skalltrauma / TBI – barn – minimal, lätt, medelsvår – Mind palace of an ER doc

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *