Förra sommaren arbetade jag på en akutmottagning i Stockholm. Det var fredag, snart midnatt, och vi alla hade mycket att göra. En kollega kom fram till mig och frågade var akutens digitalkamera låg, då hon precis träffat en patient som blivit utsatt för fysiskt våld. Vi konstaterade att vi varken visste var kameran förvarades, hur den fungerade och hur vi skulle få in eventuella bilder i journalen. Och det vara bara tekniska små detaljer i förhållande till de lagar och eventuella skyldigheter som vi egentligen visste att vi gått igenom någon gång, men i stundens hetta inte lyckades återhämta från minnet. Någon mer senior kollega fanns naturligtvis inte tillgänglig just då och vi stod tämligen handfallna

Veckans FOAM är en sammanfattning som du lätt kan plocka upp i mobilen om du hamnar i samma situation som vi gjorde och behöver kolla upp det mest basala. Sammanfattningen baserar sig på Läkartidningens ABC om Skadedokumentation där du kan fördjupa dig ytterligare.

OBS! Detta blogginlägg tar inte upp handläggandet vid skador efter misstänkt sexuellt övergrepp, eftersom de bör handläggas av specialister. Vill du läsa mer inom området, kan du gå in på Nationellt Centrum för Kvinnofrid som utvecklat ett fantastiskt Webbstöd för vården.

Vad är ett rättsintyg och vem ska utfärda det?

Det tänkte vi inte fördjupa oss i just nu – det du behöver tänka på är:

Ett rättsintyg kan skrivas utifrån uppgifterna i en patientjournal = skadedokumentationen som du utför på akutmottagningen kan bli en del av förundersökningen = det är viktigt att du 1, dokumenterar över huvud taget och 2, dokumenterar på ett korrekt sätt.

Läs mer om rättsintyg, rättsläkare och FD-läkare på Rättsmedicinalverket, Internetmedicin och i Lag 2005:225.

To-Do-List:

Ledord att ha i huvudet: Saklighet, noggrannhet och objektivitet.
Undvik värdeladdade ord vid beskrivning av patientens psykiska eller fysiska tillstånd.
I beskrivningen av skadan – använd inte patientens ord eller dina egna gissningar om hur skadan kan ha uppstått: undvik formuleringen ”knivsåret är 2 cm djupt” och välj istället ”såret är 2 cm djupt”.

Δ Trygghet

SAMTYCKE – All skadedokumentation av misstänkta brottsoffer ska ske frivilligt!
Ordna med eget rum
Patienten mår bra utav sällskap men eftersträva enskildhet vid anamnestagning och undersökning

Δ Systematisk undersökning

Undersök topp till tå – hela hudytan inklusive hårbotten, bakom öron och munslemhinna
Tips: Undersök och diktera alltid en kroppshalva först – tex ta för vana att alltid börja med höger, för att undvika sidoförväxling
Om någon del av kroppen inte undersöks: dokumentera det i journalen
Markera gärna skadornas läge på en kroppsskiss. Skriv ut härifrån

Δ Beskrivning av varje enskild skada ska innehålla:

Exakt läge på kroppen – höjd- och sidled utifrån anatomisk grundposition
Relation till åtminstone en anatomisk fixpunkt – inte i förhållande till en annan skada i närheten
Storlek i cm
Färgnyans
Andra egenskaper, tex svullnad, sårkanter, sårskorpa, eventuellt grus/glas
Vid misstanke om skarpt våld (tex kniv) – dokumentera även sårkanalens riktning och djup

Δ Fotografering

Vissa sjukhus har sjukhusfotograf – hör efter om det finns på din arbetsplats och om hen är i tjänst. Delegera inte fotograferingen till annan vårdpersonal utöver sjukhusfotografen.
Översiktsbild + närbild av varje skada
Mätskala/Linjal ska vara med i närbilden
Täck/dölj patientens ansikte när du inte fotograferar ansiktsskador
Om du är klar med att dokumentera överkroppen kan det kännas tryggt för patienten att ta på sig tröja igen innan den klär av sig på underkroppen

Δ Dokumentera klockslaget för undersökningen i journalen

Δ Spårsäkring

Bör göras tidigt i undersökningen för att minska kontaminationsrisk
Fråga redan idag om din arbetsplats har en spårsäkringssats och var den finns
Ta reda på hur polisrutinerna ser ut på din arbetsplats – har ni något direktnummer till polisen du kan ringa för konsultation?

Δ Glöm inte att dokumentera sådant du dikterar även i ”vanliga” fall – det är också relevant:

Allmäntillstånd och vitalparametrar
Medicinska åtgärder
Röntgenfynd

Hur skulle du beskriva skadan för någon som inte har tillgång till bilden? Se “facit” i bildtexten här.

Övrigt

– Är det en situation med livshotande skador där det inte riktigt är läge att dokumentera skadorna i detalj?

Om möjligt, ta översiktsfotografier från akutrummet eller operationssalen. En systematisk kroppsundersökning får göras i ett lugnare skede.

– Är personen medvetslös?

Då kan hen inte ge sitt medgivande – en kroppsundersökning med enda syfte att skriva rättsintyg kräver god mans medgivande. Hör av dig till en lagkunnig person på ditt sjukhus.

– Är din patient en minderårig eller kan det finnas barn i patientens närhet som kan fara illa?

Kontakta Socialtjänsten.

– Angående skyldighet att polisanmäla: det är ytterst få situationer där läkaren har anmälningsplikt. Vilka de situationerna kan tänkas vara kan du läsa mer om här.

Avslutning

Nationellt Centrum för Kvinnofrid nämndes tidigare i texten och jag nämner dem gärna igen då de gör ett fantastiskt arbete. De har satt ihop en Guide för omhändertagande efter sexuella övergrepp som kan skrivas ut direkt från internet. På så sätt kan alla utsatta få samma vård och bemötande, oavsett var de befinner sig i landet. Guiden är ett bra komplement till detta blogginlägg då mycket av det som står där kan hjälpa dig i dina förberedelser inför omhändertagandet av flertalet brottsoffer som söker vård, oavsett typ av brott.

Disclaimer.

SWESEMjr är en fristående undersektion för studenter- och underläkare till SWESEM, svensk förening för akutsjukvård. Dessa inlägg är skrivna av föreningsmedlemmar. Åsikter tillhör den enskilde författaren och speglar ej nödvändigtvis SWESEMjr som förening. Vi modererar inläggen enligt bästa förmåga. Skulle ni hitta något avvikande eller felaktigt: var god och kontakta oss på swesemjr@gmail.com så tittar vi närmare på ärendet.

FOAM v 39 – Skadedokumentation på akuten