FOAM v 30 – HUGGORMSBETT – Om det oväntade inträffar

Det är sommar och jag har ledigt. Jag tar en kopp kaffe ute på verandan i en sommarstuga. Mina två barn, 4 och 6 år, har just sprungit barfota ute och lekt. En härlig sommarbild må jag säga.

Katten har följt med från Uppsala och han sprang nyss förbi mig in under verandan. Plötsligt hör jag något som slår och dunkar i snabb takt under mig. Morr och något annat låter. Men det låter lite annorlunda… Väste det precis?

Jag börjar lysa med mobillampan ner genom springorna i verandan och ser katten slå hårt med tassarna mot något avlångt… En orm…

Barnen kommer utspringandes från stugan och vill se vad som händer. “Men vad gör jag nu? Jag måste ju plocka bort den här ormen!” tänker jag. “Tänk om barnen råkar kliva på den eller får för sig att leka med den! Tänk om någon blir biten…”

Så vad kan jag göra om någon blir biten och tänk om det är en huggorm?

Hur handläggs ett huggormbett?

SITUATION
Huggormsbett på människa

BAKGRUND
Ormbett är vanligast på sommaren. Huggorm är den enda vilda giftorm som finns i Sverige. Ca 200-300 ormbett per år och ett 40-tal kräver intensivvård. Vävnadsskadorna kan bli omfattande och kräva amputation. Mortaliteten är låg men trots detta estimeras ca ett dödsfall per decenium, dock är det senaste dokumenterade fallet i Sverige ca 20 år sedan.

Huggormen är ofta ljusbrun eller grå med sicksackmönster över ryggen. Ibland är ormarna helsvarta, men detta är ovanligt. Vanligen inte större än en meter. Bettet visar sig vanligen som två små hål med 6-9mm mellanrum.

Och giftet då? Huggormsgift har en komplex sammansättning med bland annat proteolytiska enzymer vilket bidrar till symptombilden både lokalt och systemiskt. Giftet är hemorragiskt och nekrotiserande men inte neurotoxiskt. Giftet kan orsaka både allergiska reaktioner och anafylaxi. Giftet sprids i huvudsak via lymfan. Ormserum finns på flera stora sjukhus men med olika tillgänglighet.

Lokalisationen för betten är oftast på extremiteter, fötter och händer vilket också förklarar varför det finns en risk för kompartmentsyndrom.

AKTUELLT

Symptom:

Lokala och/eller systemiska. Om systemisk påverkan är tillståndet urakut!

Smärta, rodnad, svullnad och missfärgning runt bettet är vanligt. Naturalförloppet är att svullnad och spridningen når sitt max efter 48-72 timmar. Om svullnaden sprider sig över nästa närliggande stora led eller över 10 cm är det allvarligt! Detta är en direkt indikation för serumbehandling. Svullnaden kan leda till fasciotomikrävande kompartmentsyndrom vilket innebär att detta skall ligga i bakhuvudet vid bedömning av symptom.

Missfärgningen är ofta blå/lila/röd och uppstår till följd av den hemorragiska effekten

giftet har. Nekroser kan omfatta båda djupare och ytligare strukturer och amputation kan bli aktuellt. Spår från huggtänderna förekommer inte alltid men ibland kan de vara vägvisande för att ta reda på vilken typ av orm och dess storlek.

Systemiska/generella symptom kan vara illamående, kräkningar, ångest/oro, takykardi, hypotension, andnöd, koagulationspåverkan (DIC-bild), hematuri, CNS-påverkan, buksmärtor, cirkulatorisk chockbild.

Observera utveckling av angioödem, urtikaria, andningspåverkan och övriga tecken på att patienten är på väg in i chock!

REKOMMENDATION

Handläggning och behandling ska ske skyndsamt. Om vi finner tecken på allvarligare reaktion/skada bör vi involvera fler personer och se till att det finns chockberedskap. Som junior läkare bör vi kontakta de resurser vi har så som bakjour, anestesi/IVA-jour, osv.

I övrigt kan vi inhämta information och resurser från Giftinformationscentralen och ta reda på om det finns serum. Delegera uppgifter och glöm inte ABCDE! Patienten kan gå in i chock snabbt även om det tycks lugnt för tillfället. Antidotregistret hittar vi här:

https://giftinformation.se/Antidot/Information?utgangspunktId=0 .

ALLA patienter med ormbett ska in till sjukhuset oavsett om det tycks lugnt eller ej. Alla ska bedömas skyndsamt och ha tillsyn i 4-8h. Situationen kan akutiseras plötsligt och resurserna bör finnas tillgängliga.

På grund av att vävnadsskadorna kan bli omfattande och kräva exempelvis amputation och/eller fasciotomi kom Giftinformationscentralen ut med nya rekommendationer om att vidga indikationer för serumbehandling 2017. En översikt finns publicerad i Läkartidningen (se källor nedan). Om serumbehandling blir aktuellt kan även IVA-vård vara indicerat.

Ormserum kan skickas efter akut från Apoteket Scheelen i Stockholm. Både flyg eller taxi kan bli aktuellt för transport.

SAMMANFATTNING – Handläggning och behandling
Handläggning enligt ABCDE! Kontakta relevant stöd till dig som handlägger (Giftinformationscentralen, bakjouren, anestesi/IVA-jour, osv.)

Alla ska till sjukhus!
Försök hålla patienten lugn och liggandes! Undvik panik och hysteri
Behandla eventuell anafylaxi och chocktecken. Tänk på att luftvägen kan bli hotad till följd av anafylaxi!
- Adrenalin! Vätska vid behov beroende på blodtrycket. Inotropi kan behövas.
- Eventuellt steroider (ex betapred p.o. eller Solu-cortef i.v. eller i.m.)
- Antihistamin (ex klemastin i.v., desloratadin p.o., loratadin p.o.)
Låt bli bettet! Immobilisera och håll i högläge. Använd mitella, sängstolpar eller liknande. Rekommendera INTE att avsnöra, skära, suga, kyla, värma, osv, osv.
Glöm inte att dokumentera utbredningen. Rita, fota, dokumentera.
Vid huggormsbett används Överväg vid allvarliga fall. Lokal utbredning över 10 cm eller allmänsymptom/systempåverkan, svårare lokalreaktion där ex spridning går över närmaste stora led. Önskvärt att behandla inom 12 h men helst inom 4h.
Smärtlindra vid behov (ofta opioidkrävande patienter)
Faschiotomi om compartment syndrom uppstår (ovanligt men ha i bakhuvudet)

Observation minst 6-8 timmar. Uppföljning en till två veckor efter serumbehandling krävs då detta kan leda till så kallad ”serumsjuka” vilket är en allergisk sjukdom. Informera patienten om att söka vid feber, trötthet och ledsmärtor. Behandlas med kortison.

Vad var det nu för orm katten hade funnit? Efter jag skrev detta FOAM-inlägg insåg jag att det sannolikt INTE var en huggorm utan en så kallad hasselsnok vilka inte är giftiga men ack så vacker.